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Die Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist der § 106 SGB V, die Richtlinien der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfung nach § 106 und die regional vereinbarte Prüfvereinbarung.

Die Prüfung erfolgt in der 1. Instanz durch die gemeinsame Prüfungsstelle. Sollten Sie mit der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht einverstanden sein, so können Sie in der 2. Instanz Widerspruch bei dem paritätisch besetzten gemeinsamen Beschwerdeausschuss einlegen. Danach besteht die Möglichkeit der Klage beim Sozialgericht Bremen.

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gem. § 106 SGB V erfolgt für das I. Quartal 2010 erstmals nach der gesetzlich vorgeschriebenen Zufälligkeitsprüfung. Aber es wird auch zusätzlich weiterhin die Auffälligkeitsprüfung geben.

Hier die wichtigsten Punkte der Zufälligkeitsprüfung für Sie:

1. Ermittlung nach dem Zufallsprinzip durch die KZV von 2 % der abrechnenden Vertragszahnärzte bis zum 15. des ersten Quartalsmonats für das vorletzte Quartal (Ziehungsquartal).
2. Aus dem Ziehungsquartal wird eine 20 %ige versichertenbezogene Stichprobe erhoben, welche die Grundlage zur Prüfung ist.
3. Die Prüfung erfolgt rückwirkend für 4 Quartale.
4. Eine Prüfung unterbleibt, wenn der Vertragszahnarzt in den letzten zwei Jahren seit dem Tag der Stichprobenprüfung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlag.
5. Wird eine Honorarkürzung erforderlich, errechnet sich der Kürzungsbetrag aus der Hochrechnung der geprüften Behandlungsfälle abzüglich eines Sicherheitsabschlages von 25 %.

Hier die wichtigsten Punkte der Auffälligkeitsprüfung für Sie:

1. Ermittlung der Vertragszahnärzte mit den größten Auffälligkeitskriterien durch Auswertung der durch die KZV erhaltenen Frequenzstatistik.
2. Auffälligkeitskriterien sind: die Überschreitung des Durchschnittsfallwertes um mehr als 30 % und / oder die Überschreitung bei einzelnen Leistungen um mehr als 100 %.
3. Aus dem Prüfungsquartal wird eine 20 %ige versichertenbezogene Stichprobe erhoben, welche die Grundlage zur Prüfung ist.
4. Die Prüfung erfolgt grundsätzlich für ein Quartal.
5. Sind gem. § 106 Abs. 2 Prüfverfahren eingeleitet, können in den gleichen Zeiträumen keine Prüfverfahren nach Auffälligkeitskriterien eingeleitet werden.
6. Wird eine Honorarkürzung erforderlich, errechnet sich der Kürzungsbetrag aus der Hochrechnung der geprüften Behandlungsfälle abzüglich eines Sicherheitsabschlages von 25 %.

Sofern sie im Zuge eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle oder den Gemeinsamen Beschwerdeausschuss um eine Stellungnahme oder die Übersendung ergänzender Unterlagen (z.B. Röntgenbilder, Karteikarten) gebeten werden, so ist dies für Sie eine Möglichkeit, Fragen nach der Wirtschaftlichkeit Ihrer Behandlungsweise in Ihrem Sinne zu beantworten. Ohne diese Angaben Ihrerseits ist die Prüfungsstelle bzw. der Gemeinsame Beschwerdeausschuss gezwungen, eine Entscheidung auf Basis der Aktenlage zu treffen.

Für Rückfragen: Frau Siegert/Frau Pelster-Kluge