barrierefreie Praxis melden

Formular: Praxis barrierefrei

Formular zur Übermittlung von Daten zum barrierefreien Zugang zu Leistungen der Krankenversicherung nach § 17 SGB 1

Füllen Sie dazu bitte die nachstehenden Felder entsprechend aus.

Nach Ausfüllen der Formularfelder klicken Sie bitte auf den "Abschicken"-Button. Sie erhalten dann nach einigen Sekunden eine Meldung, ob das Formular richtig ausgefüllt und abgeschickt wurde.

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Ihre Praxis-Nr. *
Praxisanschrift*
e-mail-Adresse *

barrierefreier Zugang zur Praxis		vorhanden
Behandlung von Behinderten		in der Praxis in der Klinik
Ich betreue ein Pflegeheim		(Name des Pflegeheims)
besondere Fremdsprachen- kenntnisse (auch zahnärztliches Fachpersonal)
besondere Tätigkeitsschwer- punkte		Alterszahnheilkunde
		Implantologie
		Kinderzahnheilkunde
		Parodontologie
		Prophylaxe
		unter Vollnarkose

Die Übermittlung der Daten erfolgt freiwillig. Mit der Veröffentlichung der Angaben bin ich einverstanden. Diese Einwilligung kann für die Zukunft widerrufen werden.

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